【一般被保険者用】申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する帳票
給付・請求に関する帳票
健診等の補助金に関する帳票

健康保険の資格・適用に関する帳票【一般被保険者用】

帳票名	申請サポートシステム	帳票	記入例
T-002　氏名・生年月日等変更（訂正）届 T-011　被扶養者異動届（増） T-012　被扶養者異動届（減） T-022　被扶養者異動（減）及び住所届【後期高齢者医療制度該当者用】 T-501　介護保険適用除外海外赴任・国内帰任届（国外居住者等用）	ー	認証ページへ
T-003　被保険者住所（変更）届	ログイン	申請書	記入例
T-004　給付金振込口座（変更）届	ログイン	申請書	記入例
T-005　個人番号（マイナンバー）届	ログイン	申請書	記入例
T-013　被扶養者申請に伴う状況届	ログイン	添付書類	記入例
T-015　被扶養者認定に伴う合意書		添付書類	記入例
T-016　失業等給付受給・非受給に伴う扶養認定願		添付書類	記入例
T-017　住民票記載事項証明願		添付書類	記入例
T-018　就労証明願		添付書類	記入例
T-019　収入見込証明書		添付書類	記入例
T-008　マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	ー	申請書	記入例
T-020　無職・無収入申立書	ー	申請書	記入例
T-102　資格喪失者用被保険者証・資格確認書返却不能届	ー	申請書	記入例
T-211　任意継続被保険者資格取得申請書 T-212　承諾書 T-241　申請前チェックシート	ログイン	申請書類	記入例
T-221　特例退職被保険者資格取得申請書 T-222　承諾書 T-240　申請前チェックシート年金証書（見本） ※他健保から日立健保へ再加入される場合は、申請書が異なりますので、日立健保へご連絡ください。	ログイン	申請書類	記入例
T-401　資格取得・喪失証明書発行願	ログイン	申請書	記入例

性同一性障がいを有する方で、資格情報のお知らせまたは資格確認書に戸籍上の氏名や性別の記載を希望されない場合は、当健保組合業務（適用）へご相談ください。

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給付・請求に関する帳票【一般被保険者用】

帳票名	申請サポートシステム	帳票	記入例
K-601　限度額適用認定申請書	ログイン	申請書	記入例
K-501　給付関係証明申請書	ー	申請書	記入例
K-001　療養費請求書（立替払い・治療用装具等） ※健診（検診）費用を全額立替したときはこの申請書では請求できません健診（検診）費用を立替したときは　こちら	ログイン	申請書	記入例（立替払い）記入例（他健保へ医療費の返還を行ったとき）記入例（治療用装具）記入例（小児弱視治療用眼鏡）
K-002　領収（診療）明細書	ー	添付書類	ー
K-002　領収（診療）明細書【歯科】	ー	添付書類	ー
K-002　領収（調剤）明細書	ー	添付書類	ー
K-007　治療用装具製作指示装着証明書	ー	添付書類	ー
K-008　弱視等治療用眼鏡等作成指示書	ー	添付書類	ー
K-003　療養費請求書（あんま・マッサージ用）	ー	申請書	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ※受療した施術所から「療養費支給申請書」を受け取ってください	ー	ー	ー
K-005　（医師の）同意書（あんま・マッサージ用）	ー	添付書類	ー
K-010　領収書貼付台紙	ー	添付書類	ー
K-004　療養費請求書（はり・きゅう用）	ー	申請書	記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※受療した施術所から「療養費支給申請書」を受け取ってください	ー	ー	ー
K-009　（医師の）同意書（はり・きゅう用）	ー	添付書類	ー
K-010　領収書貼付台紙	ー	添付書類	ー
K-011　海外療養費請求書	ログイン	申請書	記入例
K-012　診療内容明細書（statement）【歯科用】	ー	添付書類	ー
K-013　診療内容明細書（statement）	ー	添付書類	ー
K-014　海外療養費（日本語訳）	ー	添付書類	ー
K-031　傷病手当金請求書	ログイン	申請書	記入例
K-035　医師の意見欄・事業主証明欄（傷病手当金用）	ー	添付書類	ー
K-053　同意書（傷病手当金用） ※同意書の【注意事項】をご覧いただき該当される方は添付してください	ー	添付書類	ー
K-052　健康保険加入状況調査書 ※調査書の【注意事項】をご覧いただき該当される方は添付してください	ー	添付書類	記入例
K-032　出産手当金請求書	ログイン	申請書	記入例
K-036　医師の意見欄・事業主証明欄（出産手当金用）	ー	添付書類	ー
K-033　出産育児一時金請求書	ー	申請書	記入例（被保険者が出産した場合）記入例（被扶養者が出産した場合）
K-054　健康保険加入状況調査書（出産育児一時金申請用）	ー	添付書類	ー
K-039　出産育児一時金請求書（受取代理申請用）	ー	申請書	記入例（被保険者が出産した場合）記入例（被扶養者が出産した場合）
K-054　健康保険加入状況調査書（出産育児一時金申請用）	ー	添付書類	ー
K-037　埋葬料・埋葬費請求書	ログイン	申請書	記入例（被保険者が死亡した場合）記入例（被扶養者が死亡した場合）
K-038　権利承継届	ー	申請書	記入例（被保険者が死亡し、相続する場合）
K-021　移送費請求書	ー	申請書	記入例
K-022　移送承認申請書・移送届	ー	申請書	記入例
K-101　特定疾病療養受療証交付申請書	ー	申請書	記入例
K-201　限度額適用・標準負担額減額認定申請書	ー	申請書	記入例
K-006　療養費請求書（食事療養費標準負担額差額支給申請用）	ー	申請書	記入例
K-401　出産費資金貸付申込書	ー	申請書	記入例
K-050　高額介護合算療養費支給申請書	ー	申請書	記入例
K-051　高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	ー	申請書	記入例

性同一性障がいを有し、資格情報のお知らせまたは資格確認書の氏名・性別表記の記載方法を変更された方で、限度額適用認定証等についても記載方法の変更を希望される場合は、当健保組合業務（給付）へご相談ください。

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健診（検診）等の補助金に関する手続き

内容	申請書名
健診(検診)費用を全額立替払いしたとき
(1) 従業員の方	申請サポートシステム「健診（検診）費用補助金請求書」（日立グループイントラネットへ接続します。）
(1) 従業員の方	申請サポートシステムがご利用になれない場合「健診（検診）費用補助金請求書（従業員個人立替用）」記入例特定健康診査問診票
(2) 従業員のご家族および任継・特退のご本人・ご家族の方	「【家族・任継・特退用】健診（検診）費用補助金請求書（個人立替用）」

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