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日立健康保険組合

【一般被保険者用】申請書一覧

保険証・適用に関する帳票【一般被保険者用】

帳票名 申請サポート
システム
帳票 記入例
T-002 氏名・生年月日等変更(訂正)届
T-011 被扶養者異動届(増)
T-012 被扶養者異動届(減)
T-022 被扶養者異動(減)及び住所届【後期高齢者医療制度該当者用】
T-101 被保険者証再交付申請書(届)
T-501 介護保険適用除外海外赴任・国内帰任届(国外居住者等用)
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  • T-003 被保険者現住所(変更)届
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  • T-004 給付金振込口座(変更)届
ログイン
  • T-005 個人番号(マイナンバー)届
ログイン
  • T-013 被扶養者申請に伴う状況届
ログイン
  • T-015 被扶養者認定に伴う合意書
  • T-016 失業等給付受給・非受給に伴う扶養認定願
  • T-017 住民票記載事項証明願
  • T-018 就労証明願
T-020 無職・無収入申立書
T-102 資格喪失者用被保険者証返却不能届
T-103 一斉更新用 被保険者証返却不能届
T-202 資格証明書交付申請書
  • T-211 任意継続被保険者資格取得申請書
  • T-212 承諾書
  • T-241 申請前チェックシート
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  • T-221 特例退職被保険者資格取得申請書
  • T-222 承諾書
  • T-240 申請前チェックシート
  • 年金証書(見本)
  • ※他健保から日立健保へ再加入される場合は、申請書が異なりますので、日立健保へご連絡ください。
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T-401 資格取得・喪失証明書発行願 ログイン

性同一性障がいを有する方で、保険証の表面に戸籍上の氏名や性別の記載を希望されない場合は、当健保組合 業務(適用)へご相談ください。

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給付・請求に関する帳票【一般被保険者用】

帳票名 申請サポート
システム
帳票 記入例
K-601 限度額適用認定申請書 ログイン
K-501 給付関係証明申請書

K-001 療養費請求書(立替払い・治療用装具等)

  • ※健診(検診)費用を全額立替したときはこの申請書では請求できません

健診(検診)費用を立替したときは こちら

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K-002 領収(診療)明細書
  • K-002 領収(診療)明細書【歯科】
  • K-002 領収(調剤)明細書
  • K-007 治療用装具製作指示装着証明書
  • K-008 弱視等治療用眼鏡等作成指示書
  • K-003 療養費請求書(あんま・マッサージ用)
  • K-040 療養費(あんま・マッサージ)施術証明書
  • K-005 (医師の)同意書(あんま・マッサージ用)
  • K-010 領収書貼付台紙
  • K-042 往療状況確認表
  • K-004 療養費請求書(はり・きゅう用)
  • K-041 療養費(はり・きゅう)施術証明書
  • K-009 (医師の)同意書(はり・きゅう用)
  • K-010 領収書貼付台紙
  • K-042 往療状況確認表
  • K-011 海外療養費請求書
ログイン
  • K-012 診療内容明細書(statement)【歯科用】
  • K-013 診療内容明細書(statement)
  • K-014 海外療養費(日本語訳)
  • K-031 傷病手当金請求書
ログイン
  • K-035 医師の意見欄・事業主証明欄(傷病手当金用)
  • K-053 同意書(傷病手当金用)
  • ※同意書の【注意事項】をご覧いただき該当される方は添付してください
  • K-052 健康保険加入状況調査書
  • ※調査書の【注意事項】をご覧いただき該当される方は添付してください
  • K-032 出産手当金請求書
ログイン
  • K-036 医師の意見欄・事業主証明欄(出産手当金用)
  • K-033 出産育児一時金請求書
  • K-054 健康保険加入状況調査書(出産育児一時金申請用)
  • K-039 出産育児一時金請求書(受取代理申請用)
  • K-054 健康保険加入状況調査書(出産育児一時金申請用)
  • K-037 埋葬料・埋葬費請求書
ログイン
  • K-038 権利承継届
  • K-021 移送費請求書
  • K-022 移送承認申請書・移送届
  • K-101 特定疾病療養受療証交付申請書
  • K-201 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  • K-006 療養費請求書(食事療養費標準負担額差額支給申請用)
  • K-401 出産費資金貸付申込書
  • K-050 高額介護合算療養費支給申請書
  • K-051 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

性同一性障がいを有し、保険証の氏名・性別表記の記載方法を変更された方で、限度額適用認定証等についても記載方法の変更を希望される場合は、当健保組合 業務(給付)へご相談ください。

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健診(検診)等の補助金に関する手続き

内容 申請書名
健診(検診)費用を全額立替払いしたとき  
  • (1) 従業員の方
申請サポートシステム
「健診(検診)費用補助金請求書」
  • (日立グループイントラネットへ接続します。)
申請サポートシステムがご利用になれない場合
  • (2) 従業員のご家族および
    任継・特退のご本人・ご家族の方

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