日立健康保険組合

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【一般被保険者用】申請書一覧

保険証・適用に関する帳票【一般被保険者用】

帳票名 申請サポート
システム
帳票 記入例
T-001 被保険者本人申告書
  • T-002 氏名・生年月日等変更(訂正)届
ログイン
  • T-003 被保険者現住所(変更)届
ログイン
  • T-004 給付金振込口座(変更)届
ログイン
  • T-011 被扶養者異動届(増)
ログイン
  • T-013 被扶養者申請に伴う状況届
  • T-015 被扶養者認定に伴う合意書
  • T-016 失業給付受給・非受給に伴う扶養認定願
  • T-017 住民票記載事項証明願
  • T-018 就労証明願
  • T-019 扶養証明願
T-012 被扶養者異動届(減) ログイン
T-022 被扶養者異動(減)及び住所届【後期高齢者医療制度該当者用】 ログイン
T-101 被保険者証再交付申請書(届) ログイン
T-102 資格喪失者用被保険者証返却不能届
T-202 資格証明書交付申請書
  • T-211 任意継続被保険者資格取得申請書
  • T-212 承諾書
  • T-241 申請前チェックシート
ログイン
  • T-221 特例退職被保険者資格取得申請書
  • T-222 承諾書
  • T-240 申請前チェックシート
  • 年金証書(見本)
ログイン
T-401 資格取得・喪失証明書発行願 ログイン
T-501 介護保険適用除外海外赴任・国内帰任届(国外居住者等用) ログイン
T-502 介護保険適用除外該当・非該当届(特定施設入居者用)

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給付・請求に関する帳票【一般被保険者用】

帳票名 申請サポート
システム
帳票 記入例
K-601 限度額適用認定申請書 ログイン
K-501 給付関係証明申請書

K-001 療養費請求書(立替払い・治療用装具等)

  • ※健診(検診)費用を全額立替したときはこの申請書では請求できません

健診(検診)費用を立替したときは こちら

ログイン
K-002 領収(診療)明細書
  • K-002 領収(診療)明細書【歯科】
  • K-002 領収(調剤)明細書
  • K-007 治療用装具を必要とする意見書
  • K-008 弱視等治療用眼鏡等作成指示書
  • K-003 療養費請求書(あんま・マッサージ用)
  • K-040 療養費(あんま・マッサージ)施術証明書
  • K-005 (医師の)同意書(あんま・マッサージ用)
  • K-010 領収書貼付台紙
  • K-042 往療状況確認表
  • K-004 療養費請求書(はり・きゅう用)
  • K-041 療養費(はり・きゅう)施術証明書
  • K-009 (医師の)同意書(はり・きゅう用)
  • K-010 領収書貼付台紙
  • K-042 往療状況確認表
  • K-011 海外療養費請求書
ログイン
  • K-012 診療内容明細書(statement)【歯科用】
  • K-013 診療内容明細書(statement)
  • K-014 海外療養費(日本語訳)
  • K-031 傷病手当金請求書
ログイン
  • K-035 医師の意見欄・事業主証明欄(傷病手当金用)
  • K-032 出産手当金請求書
ログイン
  • K-036 医師の意見欄・事業主証明欄(出産手当金用)
  • K-033 出産育児一時金請求書
  • K-034 不受理証明書
  • K-039 出産育児一時金請求書(受取代理申請用)
  • K-034 不受理証明書
  • K-037 埋葬料・埋葬費請求書
ログイン
  • K-038 権利承継届
  • K-021 移送費請求書
  • K-022 移送承認申請書・移送届
  • K-101 特定疾病療養受療証交付申請書
  • K-201 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  • K-006 療養費請求書(食事療養費標準負担額差額支給申請用)
  • K-401 出産費資金貸付申込書
  • K-050 高額介護合算療養費支給申請書
  • K-051 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

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健診(検診)等の補助金に関する手続き

内容 申請書名
健診(検診)費用を全額立替払いしたとき  
  • (1) 従業員の方
所属事業所の健診担当者にお問い合わせください。
  • (2) 従業員のご家族および任継・特退のご本人・ご家族の方
  • ※従業員の方はこの用紙を使用できません。

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