立て替え払いをしたとき

• 申請サポートシステム
  「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
  

  （日立グループイントラネットへ接続します。）

• 「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
• 記入例

申請サポートシステムがご利用になれない場合

• 「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
• 記入例

• 領収書（原本）
• 医療機関発行の診療報酬明細書
  または
  医療機関発行の診療明細書（原本）
  または
  「領収(診療)明細書」
  医科用　歯科用　調剤用

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• 医療機関発行の診療報酬明細書
  または
  医療機関発行の診療明細書（原本）
  または
  「領収(診療)明細書」
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• 支給金額は、かかった費用のうち保険診療に準じて算出された額を基準に計算されます。
  支給金額は、『医療費通知書 兼 現金給付決定通知書』でご確認ください。
• 第三者行為による傷病の場合は、別途届出が必要です。
  下記お問い合わせ先へご連絡ください。

• 支給金額は、かかった費用のうち保険診療に準じて算出された額を基準に計算されます。
  支給金額は、『医療費通知書 兼 現金給付決定通知書』でご確認ください。
• 第三者行為による傷病の場合は、別途届出が必要です。
  下記お問い合わせ先へご連絡ください。

TEL 03-4554-3030

• 申請サポートシステム
  「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
  

  （日立グループイントラネットへ接続します。）

• 「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
• 記入例

申請サポートシステムがご利用になれない場合

• 「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
• 記入例

• 国民健康保険、他の健保組合等から受け取った領収書（原本）
  または、領収印のある払込票（原本）
• 診療報酬明細書（医療費を返還した保険者から交付されたもの）
  診療報酬明細書が入った封筒は、開封せずに封筒ごと添付してください

• 国民健康保険、他の健保組合等から受け取った領収書（原本）
  または、領収印のある払込票（原本）
• 診療報酬明細書（医療費を返還した保険者から交付されたもの）
  診療報酬明細書が入った封筒は、開封せずに封筒ごと添付してください

• 支給金額には上限があります。
  支給金額は、『医療費通知書 兼 現金給付決定通知書』でご確認ください。
• 第三者行為による傷病の場合は、別途届出が必要です。
  下記お問い合わせ先へご連絡ください。

• 支給金額には上限があります。
  支給金額は、『医療費通知書 兼 現金給付決定通知書』でご確認ください。
• 第三者行為による傷病の場合は、別途届出が必要です。
  下記お問い合わせ先へご連絡ください。

TEL 03-4554-3030

• 申請サポートシステム
  「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
  

  （日立グループイントラネットへ接続します。）

• 「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
• 記入例

申請サポートシステムがご利用になれない場合

• 「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
• 記入例

• 装具の詳細のわかる領収書（原本）
• 『治療上装具が必要』と明記された医療機関発行の医師の証明書（原本）
  または
  「治療用装具製作指示装着証明書」
• 靴型装具の場合は当該装具の写真（対象者が実際に装着する現物であること）

• 装具の詳細のわかる領収書（原本）
• 『治療上装具が必要』と明記された医療機関発行の医師の証明書（原本）
  または
  「治療用装具製作指示装着証明書」
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• 支給金額には上限があります。
  支給金額は、『医療費通知書 兼 現金給付決定通知書』でご確認ください。
• 第三者行為による傷病の場合は、別途届出が必要です。
  下記お問い合わせ先へご連絡ください。

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TEL 03-4554-3030

• 「療養費請求書（はり・きゅう用）」
• 記入例

• 「療養費請求書（はり・きゅう用）」
• 記入例

• 「療養費（はり・きゅう）施術証明書」
• 領収書（原本）
  • 受診者名が明記されたもの
  「領収書貼付台紙」
• 「（医師の）同意書（はり・きゅう用）」
• 「往療状況確認表」

• 「療養費（はり・きゅう）施術証明書」
• 領収書（原本）
  • 受診者名が明記されたもの
  「領収書貼付台紙」
• 「（医師の）同意書（はり・きゅう用）」
• 「往療状況確認表」

• 支給金額は、はり・きゅう施術料金の算定基準より計算されます。
  支給金額は、『医療費通知書 兼 現金給付決定通知書』でご確認ください。
• はり・きゅうと同じ傷病で、病院や診療所にて、薬の処方（貼付薬を含む）、注射による治療を受けている場合は、健康保険対象外となります。
• 第三者行為による傷病の場合は、別途届出が必要です。
  下記お問い合わせ先へご連絡ください。

• 支給金額は、はり・きゅう施術料金の算定基準より計算されます。
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• はり・きゅうと同じ傷病で、病院や診療所にて、薬の処方（貼付薬を含む）、注射による治療を受けている場合は、健康保険対象外となります。
• 第三者行為による傷病の場合は、別途届出が必要です。
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• 「療養費請求書（あんま・マッサージ用）」
• 記入例

• 「療養費請求書（あんま・マッサージ用）」
• 記入例

• 「療養費（あんま・マッサージ）施術証明書」
• 領収書（原本）
  • 受診者名が明記されたもの
  「領収書貼付台紙」
• 「（医師の）同意書（あんま・マッサージ用）」
• 「往療状況確認表」

• 「療養費（あんま・マッサージ）施術証明書」
• 領収書（原本）
  • 受診者名が明記されたもの
  「領収書貼付台紙」
• 「（医師の）同意書（あんま・マッサージ用）」
• 「往療状況確認表」

• 支給金額は、あんま・マッサージ施術料金の算定基準より計算されます。
  支給金額は、『医療費通知書 兼 現金給付決定通知書』でご確認ください。
• 第三者行為による傷病の場合は、別途届出が必要です。
  下記お問い合わせ先へご連絡ください。

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• 第三者行為による傷病の場合は、別途届出が必要です。
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• 申請サポートシステム
  「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
  

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申請サポートシステムがご利用になれない場合

• 「療養費請求書（立替払い・治療用装具等）」
• 記入例

• 領収書（原本）
  
  • 対象者の宛名のもの
    または
    対象者がわかる但し書き等があるもの
• 療養担当に当たる医師による治療用眼鏡等の作成指示書
  「弱視等治療用眼鏡等作成指示書」
  または
  眼鏡等の装着が治療上必要であることを明記した医師の証明書
• 対象者の検査結果
  
  • 上記２に視力等の検査結果の記入があれば、添付不要です。

• 領収書（原本）
  
  • 対象者の宛名のもの
    または
    対象者がわかる但し書き等があるもの
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  「弱視等治療用眼鏡等作成指示書」
  または
  眼鏡等の装着が治療上必要であることを明記した医師の証明書
• 対象者の検査結果
  
  • 上記２に視力等の検査結果の記入があれば、添付不要です。

TEL 03-4554-3030