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各種申請書

【従業員用】ご本人・ご家族の異動や保険証等に関する手続き

【帳票一覧】

「申請サポートシステム」が利用できる申請につきましては、システムから手続きして
いただきますようお願いいたします。(「ログイン」をクリックすると画面遷移します。)
内 容 帳票NO 申請書名
[ ]は必要な場合のみ作成
申請サポートシステム 記入例
1. 会社(事業所)を異動したとき
(1)会社(事業所)を
  異動したとき
T-001 [被保険者本人申告書](新しいウィンドウが開きます) - 記入例(新しいウィンドウが開きます)
T-003 [被保険者現住所(変更)届](新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
T-004 [給付金振込口座(変更)届](新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
T-011 被扶養者異動届(増)(新しいウィンドウが開きます) - 記入例(新しいウィンドウが開きます)
2. 被扶養者が増えたとき
(1)結婚して配偶者を被扶養者
  とするとき
(2)退職した家族を被扶養者
  とするとき
(3)出生した子を被扶養者
  とするとき
(4)3親等内の家族を被扶養者
  とするとき
T-011 被扶養者異動届(増)(新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
T-013 被扶養者申請に伴う状況届(新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
T-015 [被扶養者認定に伴う合意書](新しいウィンドウが開きます) - 記入例(新しいウィンドウが開きます)
T-016 [失業給付受給・非受給に伴う
扶養認定願](新しいウィンドウが開きます)
- 記入例(新しいウィンドウが開きます)
T-017 [住民票記載事項証明願](新しいウィンドウが開きます) - 記入例(新しいウィンドウが開きます)
T-018 [就労証明願](新しいウィンドウが開きます) - 記入例(新しいウィンドウが開きます)
T-019 [扶養証明願](新しいウィンドウが開きます) - 記入例(新しいウィンドウが開きます)
3. 被扶養者が減ったとき
(1)就職したとき
(2)亡くなったとき
(3)結婚などにより他の人の
  扶養家族になったとき
T-012 被扶養者異動届(減)(新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
(4)75歳になったとき T-022 被扶養者異動(減)及び住所届
【後期高齢者医療制度該当者用】(新しいウィンドウが開きます)
ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
4. 健康保険証
(1)紛失し、再交付を希望する
  とき
(2)汚したとき
(3)住所欄に余白が
  なくなったとき
(4)文字が擦れたとき
T-101 被保険者証再交付申請書(届)(新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
(5)資格喪失(退職、
  被扶養者資格喪失)時に、
  紛失などで保険証を
  返却できないとき
T-102 資格喪失者用被保険者証返却
不能届(新しいウィンドウが開きます)
- 記入例(新しいウィンドウが開きます)
5. 介護保険の適用除外となるとき
(1)海外赴任または国内帰任
(2)在留期間3か月以下
  の外国人
T-501 介護保険適用除外海外赴任・
国内帰任届(国外居住者等用)(新しいウィンドウが開きます)
ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
(3)特定施設への
  入居または退去
T-502 介護保険適用除外該当・
非該当届(特定施設入居者用)(新しいウィンドウが開きます)
- 記入例(新しいウィンドウが開きます)
6. 退職したとき
(1)任意継続被保険者になる T-211
T-212
T-241
任意継続被保険者資格取得申請書・承諾書・申請前チェックシート(新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
(2)特例退職被保険者になる T-221
T-222
T-240
特例退職被保険者資格取得申請書・承諾書・申請前チェックシート
・年金証書(見本)(新しいウィンドウが開きます)
ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
7. その他
(1)氏名・生年月日を訂正する
  とき
T-002 氏名・生年月日等変更(訂正)届(新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
(2)住所が変わったとき T-003 被保険者現住所(変更)届(新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
(3)給付金の振込先を
  変更するとき
T-004 給付金振込口座(変更)届(新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
(4)保険証が手元にない間に、
  医療機関で受診したいとき
T-202 資格証明書交付申請書(新しいウィンドウが開きます) - 記入例(新しいウィンドウが開きます)
(5)資格の取得日・喪失日に
  ついての証明が必要なとき
T-401 資格取得・喪失証明書発行願(新しいウィンドウが開きます) ログイン(新しいウィンドウが開きます) 記入例(新しいウィンドウが開きます)
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