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健康保険ガイド

3. 病気やけがをしたとき

保険証を提示して保険医療機関等にかかったときは、窓口で支払う一部負担金以外の医療費は健康保険組合が負担しています。

療養の給付

被保険者本人が病気やけがをしたとき、保険医療機関等の窓口で保険証を提示すると、かかった医療費の一部を自己負担するだけで、必要な治療を治るまで受けられます。
窓口の自己負担分を除いた残りの額は、健康保険組合が負担します。医療サービス(療養)そのものを給付することから、これを「療養の給付」といいます。療養の給付の範囲には、診察・投薬・手術・処置・入院・看護など治療に必要なものはすべて含まれています。

イラスト

窓口の自己負担は2〜3割

保険医療機関等の窓口では、入院・外来を問わず、かかった医療費の一部(2〜3割)を自己負担します。自己負担の割合は年齢や収入によって異なります。

被保険者本人が自己負担する割合の説明図

※平成26年3月31日以前に70歳に達した方(誕生日が昭和14年4月2日〜昭和19年4月1日までの方)は、1割に据え置かれます(制度改正により、変更される場合があります)。

家族療養費

家族(被扶養者)が病気やけがで保険医療機関等にかかったときも、保険証を提示すれば、医療費の一部を自己負担するだけで必要な治療を受けることができます。残りの額は「家族療養費」として健康保険組合が負担します。
自己負担の割合は下図のように年齢や収入によって異なります。

家族(被扶養者)が自己負担する割合の説明図

※平成26年3月31日以前に70歳に達した方(誕生日が昭和14年4月2日〜昭和19年4月1日までの方)は、1割に据え置かれます。(制度改正により、変更される場合があります)。

日立健保の付加給付:一部負担還元金(家族療養費付加金)

同じ人が同じ月に、同じ保険医療機関等(医科と歯科、入院と外来は別)で支払った自己負担(※)から高額療養費を差し引いた金額が25,000円を超えた場合に、その超えた金額(1,000円未満は切捨て)を給付する制度です。
付加給付は、健康保険組合で計算したのち、自動給付しますので、個人からの申請は不要です。

※院外処方の調剤分は、処方せんを交付した保険医療機関(外来)における療養の一環とみなし、外来の自己負担と合算します。


例)被保険者が同じ保険医療機関(医科外来)で、ひと月に67,200円支払った場合

67,200円 − 25,000円(付加給付の基準額)=42,200円 ⇒ 一部負担還元金42,000円(1,000円未満切捨て)

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